上富田町長　　　　殿

勤務所属名

主な届出の理由

□　新規　　　□　支給要件の喪失

□　転居　　　□　その他(　　　)

□　契約関係の変更(契約の更新含む)

□　家賃の額改定

□　住宅の所有関係の変更

　　上記事実の発生年月日

　　　　　　年　　月　　日

職名

氏名

印

職員の住居手当支給規則第2条の規定に基づき、住居の事情、住居の所有関係等を届けます。　(契約書等証明書類　　通添付)

借間

借家(給与条例第二十条の二第一項)

契約年月日

年　　月　　日　　

契約期間

年　　月　　日から　　

年　　月　　日まで　　

契約の所在地

住宅への入居日

年　　月　　日

住宅の種類

□借家□借間□まかない付下宿

住宅の契約面積

m ²

住宅の所有者

続柄(　　)

住所

住宅の貸主

続柄(　　)

住所

住宅の名義上の借主

□本人　□扶養家族(氏名　　　　　)　□共同名義人がいる　(氏名　　　　　)続柄(　　)

家賃等

月額　　　　　　円

(　　　　年　　月　　日から)

左記の家賃等には

□電気、ガス又は水道の料金が含まれている(光熱費込下宿代)

□食費等が含まれている(まかない付下宿代)

自宅(給与条例第二十条の二第二項)

住宅の所在地

住居への入居日

年　　月　　日

住宅の所有関係

所有権のある住宅

□本人

□本人の扶養家族

□職員である配偶者

□職員である配偶者の扶養家族

所有権の保存又は移転の登記年月日

(　　　　　　　　　)

□一親等の血族又は姻族(上欄に掲げる者と共有していた時に限り記入)

その他の住宅

所有権を留保されている住宅

□本人

□本人の扶養家族

□職員である配偶者

□職員である配偶者の扶養家族

名義上の所有者

(　　　　　　　　　)

□一親等の血族又は姻族(上欄に掲げる者と共有していた時に限り記入)

譲渡担保の目的となっている住宅

□本人

□本人の扶養家族

□職員である配偶者

□職員である配偶者の扶養家族

名義上の所有者

(　　　　　　　　　)

□一親等の血族又は姻族(上欄に掲げる者と共有していた時に限り記入)

住宅の取得理由

□新築した　　　□相続した

□購入した　　　□贈与された

□その他の取得理由

　(　　　　　　　　　　　　　　　　)

住宅の新築又は購入がなされた日

　　　　　　年　　月　　日

同居者

□配偶者　　　□一親等の血族又は姻族　　　□その他

世帯主氏名

(主たる生計維持者)

□　借家・借間

□　自宅　　(給与条例第20条の2第2項の新築又は購入に係る住宅(5年を経過する日：　　　　年　　月　　日)

　　上記のとおり　　□確認する

　　　　　　　　　　□確認し、規則第4条に規定する家賃の額に相当する額は、　　　　　　円であると算定する。

　　　　　　年　　月　　日　　　　職名　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印

取扱者認印

町長

副町長

総務政策課長

所属課長

企画員

課長補佐

係長

備考