別記第５号様式(第８条関係)

令和　　年　　月　　日

　上富田町長　　　　様

住所　　上富田町
町内会名                          
連 絡 先　　
   代表者名　　　　         　　　　　　印　　

令和　　年度　上富田町防犯灯設置補助金交付請求書

令和　　年　　月　　日付上富総第　　　　号で額の確定のあった上富田町防犯灯設置補助金について、上富田町補助金等交付規則第１５条の規定により次のとおり請求いたします。

　1　補助金額	　	円	

　2　振込先
金 融 機 関 名		
預  金  種  別		
口  座  番  号		
（ ふ り が な ）
口 座 名 義 人