別記第３号様式(第６条関係)

　　令和●●年●●月●●日

　上富田町長　　　　様

住所　　上富田町●●●●番地
町内会名   ●●町内会             
連 絡 先　 ●●‐●●●●
   代表者名　　町内会長　●●　●● 　　　　　

※交付決定通知書の日付と番号を記載してください。

　　　　令和●●年度　上富田町防犯灯設置補助金交付実績報告書

令和●●年●●月●●日付上富総第●●●●号で交付決定のあった、上富田町防犯灯設置補助金交付について、上富田町補助金交付規則第１２条の規定によりその実績を関係書類を添えて報告します。

関係書類

添付書類　　　領収書を添付
　

＊担当者　　　　　
確認印