別記第３号様式(第６条関係)

　　年　　月　　日

　上富田町長　　　　様

住所　　上富田町
町内会名                          
連 絡 先　　
   代表者名　　　　         　　　　　　　　　

　　　　年度　上富田町防犯灯設置補助金交付実績報告書

　　　年　　月　　日付上富総第　　　号で交付決定のあった、上富田町防犯灯設置補助金について、上富田町補助金交付規則第１２条の規定によりその実績を関係書類を添えて報告します。

関係書類

添付書類　　　領収書を添付
　

＊担当者　　　　　
確認印