※日付は記入しないで下さい

別記第５号様式(第８条関係)

　　令和　　年　　月　　日

　上富田町長　　　　様

住所　　上富田町●●●●番地
町内会名   ●●町内会             
連 絡 先　 ●●‐●●●●　
   代表者名　 町内会長　●●　●●　　　　　　

※日付等は記入しないで下さい

　　　　令和●●年度　上富田町防犯灯設置補助金交付請求書

令和　　年　　月　　日付上富総第　　　　号で額の確定のあった上富田町防犯灯設置補助金交付について、上富田町補助金等交付規則第１５条の規定により次のとおり請求いたします。

　1　補助金額	　●●,●●●	円	

　2　振込先
金 融 機 関 名	●●銀行　●●支店	
預  金  種  別	普通（当座）	
口  座  番  号	●●●●●●●	
（ ふ り が な ）
口 座 名 義 人	（ふりがな）
●●　●●