別記第１号様式(第２条関係)

　　令和●●年●●月●●日

　上富田町長　　　様

住所　　上富田町●●●●番地
町内会名   ●●町内会             
連 絡 先　 ●●‐●●●●
   代表者名　　町内会長　●●　●●　 　　　　

　　　　令和●●年度　上富田町防犯灯設置補助金交付申請書

令和●●年度において、上富田町防犯灯設置補助金交付を実施したいので、補助金の交付について上富田町補助金等交付規則第４条の規定により、関係書類を添えて申請します。
　なお、この申請に当たり同規則第６条に規定する補助金等の交付の除外要件に該当することが判明した場合又は同規則第１０条の規程に違反した場合には、同規則第１６条の規定に基づき補助金等の交付の決定の全部又は一部を取り消されても、何ら異議の申し立てを行いません。

　1　件数　　　新設 (●●) 件  ・  修理 (●●) 件

　2　補助金額	　●●,●●●	円	

　　　　　補助金額＝新設（３万円を限度）　修理（１万円を限度）
　　　　　＊ ただし、限度額に満たない場合千円未満の端数は切り捨てた額

　3　添付書類　　　①　場所等を明記した地図
　　　　　　　　　 ②　見積書
＊担当者　　　　　
調査印