別記第１号様式(第２条関係)

　　令和●●年●●月●●日

　上富田町長　　　様

住所　　上富田町●●●●番地
町内会名   ●●町内会             
連 絡 先　 ●●‐●●●●
   代表者名　　町内会長　●●　●●　 　　　　

　　　　令和●●年度　上富田町防犯灯設置補助金交付申請書

令和●●年度において、上富田町防犯灯設置補助金交付を実施したいので、補助金の交付について上富田町補助金等交付規則第４条の規定により、関係書類を添えて申請します。
　

　1　件数　　　新設 (●●) 件  ・  修理 (●●) 件

　2　補助金額	　●●,●●●	円	

　　　　　補助金額＝新設（３万円を限度）　修理（１万円を限度）
　　　　　＊ ただし、限度額に満たない場合千円未満の端数は切り捨てた額

　3　添付書類　　　①　場所等を明記した地図
　　　　　　　　　 ②　見積書
＊担当者　　　　　
調査印